近日,攀枝花钒钛高新区应急管理局公布《攀枝花钒钛高新区攀枝花能缘化工有限公司“7·1”一般淹溺事故调查报告》。
攀枝花钒钛高新区攀枝花能缘化工有限公司“7·1”一般淹溺事故调查报告(全文)
2025年7月1日9时42分,攀枝花能缘化工有限公司在产品储罐区1#蒽油乳剂储罐顶清库盘点作业过程中发生一起一般淹溺事故,造成1人死亡。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、询问有关当事人、专家技术分析等调查方式,查明事故发生原因、经过、应急处置、人员受伤和直接经济损失等情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任单位、责任人员的处理解决的建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
攀枝花能缘化工有限公司(以下简称“能缘化工公司”)住所:攀枝花钒钛高新区钒钛大道51号,成立日期:2009年6月3日,统一社会信用代码:91:,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:伍仟万元整,法定代表人:许X,营业范围:危险化学品生产(凭许可的营业范围从事经营);种植水果。(依法须经批准的项目,经有关部门批准方可开展经营活动)。生产销售:萘、焦油酚、蒽油乳剂、煤焦沥青。危险化学品安全生产许可证有效期:2023年5月22日至2026年5月21日,编号:(川攀)WH安许证字〔2023〕11号。安全生产标准三级企业,有效期:2024年4月22日至2027年4月21日,证书编号:川AQBWHⅢ202400003。
能缘化工公司下设办公室、财务部、供销部、设备部、车间等职能部室,现有员工61人。
能缘化工公司设立有安环部,无部门负责人,无专职安全生产管理人员。制定有安全操作规程、安全生产规章制度。建立有安全生产责任制和安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。编制有生产安全事故应急预案,2025年未开展生产安全事故应急演练。定期召开安全生产例会,对员工开展安全生产教育和培训,进行日常安全风险隐患排查整治。生产区域大部分张贴有安全警示标志标识,产品储罐1#蒽油乳剂储罐顶区域无安全警示标志。未对原辅料、产成品储罐顶等区域承担重量的构件、防护栏杆等锈蚀严重,存在安全风险隐患的区域张贴(或栓挂)安全警示标志或采取隔离措施,也未进行相对有效管控。对盘点作业过程中存在的风险未进行告知和安全交底。
2025年6月30日下午,能缘化工公司财务部长李XX按公司月度盘点要求,在公司微信群发出7月1日9时进行盘点通知,要求有关部门人员准时参与。(该盘点工作每月进行一次,在月初第一天或月末最后一天,主要对厂区原辅料、产成品等库存盘点)。
7月1日9时5分许,车间唐XX、谢XX、蒋XX,供销部吴XX,物资班班长雷XX,财务部李XX一行6人从原料罐区开始盘点。9时15分许,谢XX接到机修人员电话报告说管式炉现场需要处理一些问题,因谢XX处理不了,唐XX马上停止盘点到管式炉现场,其他人员接着来进行盘点。9时35分许,当进行到最后一个成品罐(1#蒽油乳剂储罐)时,因第一次测量结果与平时生产数据出入较大,5人随即进行第二次测量。9时42分,当测量完成,吴XX在收测量皮尺时,蒋XX突然听到“啊”的一声,看到谢XX不见了,蒋XX大声呼喊,没有回应,其余几人看时,罐顶检查孔西侧约2米位置有一个不规则的梯形状孔洞。
经现场勘查、查阅资料和人员询问等,事故涉及的1#蒽油乳剂储罐于2010年12月由攀枝花攀钢集团设计研究院有限公司设计,罐体直径10.5米、高12.485米、有效容积1000立方米,罐顶钢板厚度5毫米,罐顶检查孔1.2米×1.2米。2021年5月,能缘化工公司检查发现该储罐顶支撑骨架及罐顶板腐蚀严重,保温层已出现孔洞。于2021年7月完成对该储罐顶孔洞修补,在储罐顶铺设保温棉和浇筑轻质浇筑料,罐顶还增设了0.8米宽的巡检通道。
事故当日盘点时1#蒽油乳剂储罐液位4.2米,储存有蒽油乳剂约464.14吨,谢XX塌落孔洞位于该储罐顶检查孔西侧约2米处,塌落孔洞呈不规则梯形状,面积约0.9平方米,塌落孔洞金属顶板最薄处厚度不足2毫米,罐顶及周围防护栏杆腐蚀严重,储罐顶保温层部分区域存在交错裂缝,储罐顶周围未设置安全警示标志,未采取其他有效的安全防护措施。
2.直接经济损失:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)及原《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)等规定,核定此次事故造成直接经济损失(主要是事故赔偿、处理事故的事务及丧葬等费用)136.641万元(不含事故罚款)。
10时11分,能缘化工公司向钒钛高新区应急管理局、管委会电话报告事故情况,钒钛高新区应急管理局立刻派出人员赶赴事故现场开展应急处置等。钒钛高新区管委会分管安全生产、应急管理工作负责人,应急管理局、消防救援大队等部门(单位)主要负责人第一时间赶赴事故现场,对事故现场情况做了解和查看,督促指导企业组织现场保护、做好现场警戒、全力配合消防救援人员对被困人员救援等工作。对事故有关的资料进行收集。钒钛高新区应急管理局向市应急管理局指挥中心进行了事故情况初报,后续进行了续报等工作。
9时42分,谢XX塌落到1#蒽油乳剂储罐内后,吴XX和蒋XX立即将测量罐体液位的绳子丢入罐内,大声呼喊,没有回应。
9时43分,李XX拔打120电线电话,请求救援,随后拨打公司CEO高X电话未能接通(事故当日上午高X在攀枝花市东区人民法院出庭应诉)。同时雷XX拔打唐XX电话告诉谢XX落入蒽油储罐内情况。
9时46分许,唐XX、能缘化工公司安环部姜XX和车间当班生产班长边XX等人拿着绳子、梯子和空气呼吸器等救援器材赶到事故现场,看到储罐顶塌落孔洞周围腐蚀破损严重,储罐内蒽油液位高,仅看到一顶蓝色安全帽,未见谢XX,未能进行相对有效救援。
9时59分,攀枝花钒钛高新区消防救援人员到达现场,唐XX向消防救援人员介绍了事故现场情况,现场救援移交消防救援人员。因1#蒽油乳剂储罐内情况不明,也看不到谢XX,仅看到一顶蓝色安全帽,消防救援人没办法进入储罐内进行搜救,根据事故现场救援情况确定先将储罐内蒽油液位降低,再进行搜救。唐XX即刻通知蒋XX(车间泵工)起泵将储罐内蒽油转移至4#已洗罐。
17时20分许,1#蒽油乳剂储罐液位降至2米左右时,唐XX通知机修人员打开1#蒽油乳剂储罐侧人孔,向罐内观察看见谢XX,谢XX左手搭在罐内部加热盘管上,身体上部向前倾斜,呼叫无反应。消防救援人员立即组织救援,20时10分,谢XX被救出。
10时3分,120急救车到达事故现场。20时10分,谢XX被救出,经120医务人员现场急救检查,谢XX已无生命体征。
钒钛高新区管委会督促协调涉事企业等积极开展死者家属安抚、善后等工作,7月19日,能缘化工公司与谢XX家属协商签订了《工亡赔偿协议书》,善后事宜处理完毕,家属情绪稳定,没有产生相关舆情。
事故发生后,钒钛高新区管委会立即启动应急响应,依照国家有关规定上报事故情况,事故应急救援处置得当,未发生意外事故扩大、次生、衍生灾害和维稳事件等。
调查评估认为,应急处置仍存在一些问题,主要是公司制作安全事故应急预案多为生产的基本工艺、操作事故类型,缺失原辅料、产成品罐区淹溺事故应急救援预案,应急响应、应急准备不充分等。
谢XX安全意识淡薄,进入储罐顶板腐蚀严重危险区域,踩踏的储罐顶板突然断裂,坠入储罐内淹溺致死。
1.企业风险辨识、安全风险隐患排查整治不到位。1#蒽油乳剂储罐2011年3月投用至今,未对储罐顶(壁)腐蚀及厚度开展专业检验测试,仅靠检查人员目视检查。2021年5月已发现储罐顶腐蚀严重,有穿孔、开裂现象,对储罐顶进行防腐等处理,设置了巡检通道,未彻底有效治理隐患,未进行相对有效监测监控等。事故现场区域未设置安全警示标志。
2.企业安全生产教育培训不到位,双重预防机制建设不完善。虽对从业人员定期开展了安全生产教育和培训,未对培训进行考核和效果评估。未对盘点作业活动过程进行安全风险辨识和分级管控,未制定相应管控措施并落实。
3.企业生产安全事故应急预案不全面,未开展应急演练。虽然编制了本单位《生产安全事故应急预案》,按规定进行了备案,未结合企业实际制定原辅料、产成品罐区淹溺专项应急预案或现场处置方案,2025年未组织并且开展生产安全事故应急演练。
经事故调查组认定,攀枝花能缘化工有限公司“7·1”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。
能缘化工公司。未落实企业安全生产主体责任,1#蒽油乳剂储罐顶等区域安全风险隐患排查治理不到位;对从业人员开展安全生产培训和教育不到位,从业人员安全意识淡薄;未对盘点作业活动过程进行安全风险辨识和分级管控,未制定相应管控措施并落实;未在1#蒽油乳剂储罐顶等区域设置明显的安全警示标志;未定期组织生产安全事故应急救援预案演练;2025年2月底原专职安全生产管理人员易剑离职后,未配备专职安全生产管理人员从事安全生产管理工作。
1.钒钛高新区科学技术创新和经济发展局。组织全局职工召开3次季度例会和行业管理专题会议,专题学习各级领导关于安全生产的指示批示及安委会会议精神。一是在产业政策执行、技改扶持、项目准入等工作中,将安全生产作为核心评价指标,实行“一票否决”。二是利用微信工作群,发送安全生产法律和法规、事故警示教育等信息120余条;三是积极推广先进的安全生产技术和装备,大力实施制造业“智改数转”,推动“数字产业化、产业数字化”。四是推动“工业互联网+安全生产”,鼓励企业用好大规模设备更新、智改数转等政策资金,实现对重点设备、关键工艺、重大危险源的实时在线监测、智能分析和风险预警,提升风险精准管控能力。五是开展企业主要负责人履职和企业主体责任检查15次,检查工业公司39户、检维修企业3户。
2.钒钛高新区应急管理局。2025年以来先后组织召开安委会、安全生产调度会、工作座谈会9次,传达上级有关安全生产文件精神,安排部署各项安全生产防范工作。印发企业自查清单管理、高风险和高危环境作业现场管理规范、外委外包项目报备等文件,指导督促企业做好安全生产工作。充分的利用微信、QQ工作群,发送安全生产法律和法规标准、安全生产预警、事故警示教育等信息210余条。针对管辖区域内典型事故制作事故展板,开展安全生产警示教育巡回展11次,5000余人受到警示教育。召开事故警示教育会2次。督促各行业(领域)监管部门按照省、市安办《安全生产工作函》工作要求,履行并落实好各行业(领域)安全生产监管工作等。
谢XX,男,群众,能缘化工公司班长,2013年8月任职。安全意识淡薄,进入储罐顶板腐蚀严重区域,对本次事故负直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于追究责任。
高X,男,群众,能缘化工公司CEO,负责公司全面工作,2022年1月任职。未结合本单位实际落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除1#蒽油乳剂储罐顶等区域安全事故隐患;未结合本单位实际组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;危险化学品生产单位主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》于2025年5月19日到期。履行安全生产管理职责不到位,其行为违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项、第(六)项和《安全生产法》第二十七条第二款,对本次事故负主要管理责任,建议由钒钛高新区应急管理局依据《安全生产法》第九十四条第一、二款之规定,移送司法机关追究其刑事责任。
唐XX,男,群众,能缘化工公司车间主任,主要负责公司生产管理、产品质量管理等工作,2020年3月任职。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查车间的安全生产工作,未及时消除1#蒽油乳剂储罐顶等区域生产安全事故隐患;未组织实施车间生产安全事故应急救援预案演练。履行安全生产管理职责不到位,其行为违反了《安全生产法》第五条,对本次事故负重要管理责任。建议由钒钛高新区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定,给予其行政处罚。
能缘化工公司。未依规定配备专职安全生产管理人员,安全管理混乱;未在1#蒽油乳剂储罐顶等区域设置安全警示标志,安全管理、安全防范不到位;履行安全生产主体责任不落实,隐患排查、治理措施不到位,未及时有效地发现并消除事故隐患;未定期组织生产安全事故应急救援预案演练。其行为违反了《安全生产法》第二十四条第一款、第三十五条、四十一条第二款、八十一条的规定,对该起事故负直接责任,建议由钒钛高新区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,给予其行政处罚。
钒钛高新区科学技术创新和经济发展局、钒钛高新区应急管理局对安全生产工作认识到位、部署到位、责任落实到位。将日常工作制度化,严格履行安全生产“三管三必须”的要求,按照安全生产治本攻坚三年行动方案等要求,认真开展安全生产宣传教育活动,实际工作中认真开展安全生产检查和安全生产隐患排查治理等工作,领导班子、相关工作人员职责履行到位。在本起事故中无明显责任过错,建议免于追究责任。
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